オープンキャンパス　申し込みフォーム

　新潟工科大学のオープンキャンパスに参加をご希望の方は、以下の参加申し込みフォームにてお申し込みください。

■ 注意事項
１． 入力の際は、半角カタカナは使用しないで下さい。
２． 「※」は入力必須項目です。

参加日※	オープンキャンパス（2012/06/2（土））
氏名（漢字）※	姓（漢字）：   名（漢字）：
氏名（カナ）※	姓（カナ）：   名（カナ）：
郵便番号※	例）9501234
都道府県※	北海道　 　 　　　　　　　　　青森県 　　 　　　　　　　　岩手県 　 宮城県 　 秋田県 　 山形県 　 福島県 　 茨城県 　 栃木県 　 群馬県 　 埼玉県 　 千葉県 　 東京都 　 神奈川県 　 新潟県 　 富山県 　 石川県 　 福井県 　 山梨県 　 長野県 　 岐阜県 　 静岡県 　 愛知県 　 三重県 　 滋賀県 　 京都府 　 大阪府 　 兵庫県 　 奈良県 　 和歌山県 　 鳥取県 　 島根県 　 岡山県 　 広島県 　 山口県 　 徳島県 　 香川県 　 愛媛県 　 高知県 　 福岡県 　 佐賀県 　 長崎県 　 熊本県 　 大分県 　 宮崎県 　 鹿児島県 　 沖縄県
郡市区町村※
以降の住所※
電話番号※	[半角数字入力]　例）0257228188
携帯電話番号	[半角数字入力]　例）09012345678
メールアドレス	[半角数字入力]　例）aaa@bbb.ccc.dd.jp
性別※	男 女
出身高校	国立 公立 私立 ▼学科名 普通科 工業科 総合学科 農業科 商業科 理数科 水産科 その他
学年	３年 ２年 １年 その他
希望学科※	■工学部 機械制御システム工学科 情報電子工学科 環境科学科 建築学科 未　定
送迎バス※	利用する 利用しない
乗車場所	柏崎　（柏崎駅　ホテルサンシャイン前9:40発）
ご質問内容
■ 入試に関するお問い合わせ 新潟工科大学　入試広報課 〒945-1195　新潟県柏崎市藤橋1719 TEL：　0120-8188-40 FAX：　0257-22-8226 E-mail：　 nyuushi＠adm.niit.ac.jp　（「＠」を半角に変換してください。） ■ 個人情報の取り扱いについて 参加申し込みいただいた方の個人情報はオープンキャンパスに係る連絡のみに使用し、その他の目的では使用いたしません。