新潟工科大学 産学連携教育シンポジウム 参加申込み
　日時：2021年2月16日(火) 13:00-15:30
　会場：新潟工科大学 講義室3 [S156] ※オンライン聴講も可能
　問い合わせ先：新潟工科大学 経営企画・ＩＲ室
　　　　　　　TEL:0257-22-8103（直通）　Email:kikaku@adm.niit.ac.jp
　申込み期限：2021年2月8日(月) 17:00

---

下記の項目を記入し、送信ボタンを押して下さい。確認/修正を行う場合はこちら。

■ 連絡担当者（オンライン聴講の場合のアクセスコード送付先）

所属
部署		役職
氏名
電子メール
電子メール(確認用)	*同じメールアドレスを上下2箇所に入力下さい。
電話番号

■ 参加者登録

１人目	氏名		部署		役職
	方法	会場聴講　　オンライン聴講 （複数選択可）
２人目	氏名		部署		役職
	方法	会場聴講　　オンライン聴講 （複数選択可）
３人目	氏名		部署		役職
	方法	会場聴講　　オンライン聴講 （複数選択可）
４人目	氏名		部署		役職
	方法	会場聴講　　オンライン聴講 （複数選択可）
５人目	氏名		部署		役職
	方法	会場聴講　　オンライン聴講 （複数選択可）

• ご登録いただいた個人情報につきましては、本シンポジウム開催の目的以外での利用はいたしません。
• オンライン聴講にチェックを付けられた方には、シンポジウム開催の3日前までにYouTubeのアクセスコードを電子メールでお伝えする予定です。
• 所属機関内にオンラインで聴講いただける方がおりましたら、合わせて参加者登録をお願いいたします。
• シンポジウムに関するご質問、ご要望等ございましたら、上記の問い合わせ先までお寄せ下さい。

---

記入内容を確認し、送信ボタンを押して下さい。