新潟工科大学 感染症罹患の届出 入力フォーム 「※」は入力必須項目です。 学籍番号※ [半角数字入力] 氏 名※ [全角入力] 例）新科 工司 学科・学年※ [全角入力] 例）工学科・２年 病 名※ インフルエンザ 麻しん（はしか） 風しん（三日はしか） 水痘（みずぼうそう） 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 百日咳 咽頭結膜熱（プール熱） 結核 その他 医療機関の初診日※ [半角数字入力] 例）20171010 最後の登校日※ [半角数字入力] 例）20171008 限 授業 部活動 卒研ゼミ 現在の居所 自宅（帰省先） アパート その他 提出書類送付の有無 必要（提出書類を印刷できない） 不要（提出書類を印刷可能） 特記事項